自二十多年前被首次描述以来，Takotsubo综合征（TTS）与急性冠脉综合征的鉴别诊断越来越受到重视。TTS是一种由一过性左心室功能不全引起的急性心力衰竭，可在几周内完全恢复。虽然TTS的病理生理学机制尚不完全清楚，但最近的研究显示有严重并发症的巨大风险以及相当高的短期和长期死亡率，从而明确了对预后的影响。这些发现无疑反驳了最初良性、暂时性状态的假设，并在随后努力确定TTS患者不良事件的预测因素。在其他参数中，房性心律失常被认为是TTS预后的主要决定因素，并且是危险分层的有用标志物。
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在最近一期的EP-Europace，Jesel等证实并扩展了以往的研究结果。作者对例无房性心律失常病史的TTS患者进行了回顾性研究，观察到住院期间新诊断的心房颤动和/或扑动的发生率为24.8%，随访期间复发率较低（53例患者中有6例；11.3%）。房性心律失常与短期和长期不良事件发生率升高有关，但不能确定对死亡率的独立预测价值。相反，全身炎症标志物被认为是重要因素。白细胞峰值水平与住院和心血管死亡相关，C反应蛋白峰值是入院时除肌钙蛋白峰值和左室射血分数外发生房性心律失常的预测因子。
图1根据有无新诊断的房性心律失常，TTC患者的短期和长期死亡率
根据这些结果，Jesel等得出结论：急性和一过性炎症、心肌损伤和左心室损伤是新发房性心律失常的预测因子。他们进一步假设这些因素是导致随访期间房性心律失常复发率较低的原因，并将TTS房性心律失常与胸外科手术后房颤进行了比较。
这些结果和对结论的解释是有意义的，但对TTS房性心律失常的病因和长期病程作出最终结论，仍需谨慎。在这种情况下，本研究不能将房性心律失常解释为一种短暂的炎症效应，因为在没有系统性的节律监测情况下，回顾性的单中心设计肯定会低估已存在的房性心律失常、新诊断的事件和随访期间的复发事件。因此，应避免将TTS房性心律失常与胸外科手术后房颤进行比较，因为房颤可能对长期口服抗凝的需求有潜在影响。相反，应牢记大型多中心研究中所显示的房性心律失常的相关性和预后意义。
考虑到以往的分析和Jesel等的研究结果，可以得出结论：在TTS患者中，房性心律失常是一种常见的现象，与不良预后有关。
然而，这就提出了两个主要的问题：TTS房性心律失常发生的原因是什么？为什么房性心律失常与不良预后有关？
众所周知，心衰患者容易发生房性心律失常，考虑到高龄和伴随因素较多，TTS人群似乎特别容易发生房性心律失常。此外，心脏磁共振成像显示，左房功能障碍是急性TTS的另一特征，也是心律失常事件的潜在机制。考虑到与儿茶酚胺过量和交感神经过度兴奋的病理生理联系，交感神经导致的房性心律失常发作似乎也是可以想到的。
关于对预后的影响，大量证据证实心衰合并房性心律失常患者的死亡率较高。然而，房性心律失常与死亡率之间的因果关系尚未被证实，这些死亡是否或在何种程度上由心律失常直接引起，仍存在疑问。
虽然血栓栓塞事件的风险会增加，但只占死亡的一小部分。
在某些情况下，房性心律失常可能会使TTS病程恶化。有房性心律失常的TTS患者和无房性心律失常的TTS患者之间存活曲线的早期差异支持了这一假设。
另一方面，在危重患者（如心源性休克）的长期监测可能增加了发现房性心律失常的概率。尽管房颤在既往的多变量分析中是一个独立预测因子，但在回顾性研究中必须考虑这种潜在偏倚。然而，TTS房性心律失常的机制及其影响预后的原因尚不完全明确。
Jesel等提出了一个有趣的概念，认为炎症是缺失的一环。全身炎症被认为与房性心律失常的发生和持续有关，在TTS队列中也有炎症标志物水平升高的报道。此外，入院时血清白细胞介素-6和白细胞介素-10水平升高被认为是TTS不良事件的预测因子。该研究一致认为全身炎症标志物与TTS患者的房性心律失常和预后有关。因此，炎症可能是TTS发生房性心律失常和不良事件的关键因素，尽管目前的数据尚不能得出因果关系的结论。
以下观点是可以想象的：①炎症导致房性心律失常，使TTS病程恶化，并导致致命事件；②炎症与TTS的严重病程有关，加强监测可导致房性心律失常的检出率增加（回顾性分析中的偏倚）；③炎症与TTS的房性心律失常和不良预后独立相关。将这些解释进行综合，也许是最可能的机制。探讨炎症、房性心律失常和TTS不良事件之间的关系，是一个值得进一步研究的课题。
总之，房性心律失常在TTS患者中是一种常见的现象，应将其作为不良预后的一个标志。炎症是房性心律失常发生和影响预后的潜在病理生理学机制，但还需要进一步研究，以揭示确切的因果关系，并确定治疗目标，改善TTS预后。
参考文献：
[1]ThomasStiermaier,IngoEitel,CharlotteEitel.AtrialarrhythmiasinTakotsubosyndrome:isinflammationthemissinglink?[J].EPEuropace,,21(2):–.
[2]JeselL,BerthonC,MessasN,etal.AtrialarrhythmiasinTakotsubocardiomyopathy:incidence,predictivefactors,andprognosis[J].EPEuropace,,21(2):-.
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