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胫后肌腱功能障碍(posteriortibialtendondysfunction，PTTD)是导致成人继发性扁平足的主要原因，后期出现足跟外翻、距骨倾斜、足弓塌陷、前足外展等畸形，造成足部的疼痛、无力及行走困难等一系列症状。
目前，国内对PTTD尚缺乏足够的认识，临床上经常漏诊或误诊，相关报道也甚少，国外关于PTTD的基础及临床研究较为深入且广泛。年，Kulowski首次对胫后肌腱腱鞘炎进行了描述，引起了众多学者的重视，20世纪80年代国外学者对PTTD进行深入研究后认为，继发性扁平足的主要原因就是PTTD。
应用解剖和病因
1、应用解剖
胫骨后肌起源于胫、腓骨及骨间膜近1/3的后面，向下移行为胫后肌腱，在后踝沟向下行走，经内踝后急转向前进入踝管，穿出踝管后到达足底，肌腱像扇形一样大部分纤维止于舟骨结节，一部分止于中间3个楔骨及2，3，4跖骨的基底。
踝管内从上到下依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经束和拇长屈肌腱。胫后肌腱的作用是使足跖曲和内翻并保持足弓的形成，同时也是前足外展的拮抗肌。所以PTTD可导致足弓塌陷、跟骨外翻、前足外展等严重足部畸形。
2、病因
虽然PTTD的真正病因不明，但是肌腱的退变、炎症和创伤都会导致PTTD的发生。从解剖和生物力学角度研究，胫后肌腱急转进入踝管并靠近内踝，在足背屈和外翻时踝管内压力增加，肌腱与内踝发生撞击后发生炎症和退变，进而导致断裂。除此之外，肌腱的血供也是导致PTTD发生的一个重要因素。
Dyal等等通过双侧足负重位X线片的研究对照，指出先天性平足也是导致PTTD的一个重要因素。Kohls-Gatzoulis等对名40岁以上的妇女进行统计，结果3.3%的患者有PTTD的症状，表明中年妇女的患病率较高。
诊断及鉴别诊断
1、诊断
PTTD在正常人群中发病率低，常规实验室检查和X线检查无助于诊断，临床医师经常误诊为普通的韧带、关节囊损伤，或者被内踝骨折所掩盖，询问病史只有部分PTTD患者有足踝部的受伤病史。
临床症状可出现几个月到几年不等，双侧PTTD少见。早期症状是沿胫后肌腱走行方向的疼痛不适，疼痛主要集中在足踝内侧和足弓，偶尔疼痛会放射至腓肠肌内侧，同时可见滑膜炎和肿胀等临床表现。随着疾病的进展，足的外形改变，足弓塌陷伴后足外翻，前足外展，鞋子内侧可有不正常的磨损，行走疼痛加剧，参加运动困难甚至不能。
晚期疼痛可转移到外侧距下关节、跟腓撞击的部位。
患者双足站立位体检，在后方观察可见患足的足趾多于健足，称之为“Toomanytoes”征。单侧足跟抬高试验是感性最高的试验，方法是：单足站立，在无外力辅助的情况下，尽量抬高足跟，其动作需要依赖胫后肌内翻并固定后足、小腿三头肌抬高跟骨而完成。但是PTTD患者跟骨外翻、肌力下降，诱发内踝后侧的疼痛，导致足跟抬高困难。
患足由于足弓的消失，第一跖跗关节囊韧带复合体拉长，站立位被动内翻足跟或外旋小腿时，腓肠肌、比目鱼肌间接作用于第一跖骨头，使其抬高，称之为“第一跖骨抬高征”。
坐位检查颈后肌腱肌力，抗阻力跖屈和内收，检查双侧肌力的差异。踝关节的活动度一般正常，而距下关节的活动度由于长时间站立和畸形的加重会逐渐变小。跟腱由于足跟的长时间外翻会出现紧张，可在踝关节背伸距下关节中立位时予以检查。
早期患者X线片检查通常无阳性发现。但随着畸形的加重，负重位足前后X线片可见距舟关节半脱位，距骨一第一跖骨角度随着距骨和跟骨的外翻角度增大。侧位片可见足弓塌陷，距骨跖屈倾斜畸形，距跟角减小，距骨一第一跖骨增大，距舟关节、跖跗关节、舟楔关节松弛。在严重足跟外翻畸形的患者中，负重位踝前后X线片可见距骨倾斜、跟腓撞击及胫距关节炎。
B超对评价肌腱完整性和相关软组织损伤非常有用，而它最大的价值就是能发现肌腱血管区域和肌腱周围软组织肿胀情况，从而判定肌腱的损伤情况。B超需要有经验的医师来操作。
MRI被认为是评价肌腱和软组织损伤的金标准，同时能发现骨组织水肿情况，提高诊断率。有学者通过MRI同时能评价胫后肌腱弹簧韧带（跟舟韧带）和跗骨窦的损伤，是PTTD发生的3个主要结构。Perry等对44例PTTD患者进行MRI和B超检查的对照研究，指出MRI的敏感性更高。
根据MRI诊断胫后肌腱的损伤程度，PTTD可分为3级：
1级：肌腱纵向部分撕裂，可见纺锤形间隙
2级：肌腱部分撕裂，肌腱拉长变细
3级：肌腱完全断裂，不连续
虽然，有学者根据MRI表现、临床表现对分级提出了相应的治疗方案，但是MRI对选择治疗方案是否有用仍然存在争议。
2、鉴别诊断
继发性扁平足的主要原因是PTTD，但是其他一些疾病也会导致继发性扁平足的发生，如弹簧韧带复合体的损伤（包括距舟关节囊），可以通过抗阻力跖屈和内收试验鉴别。踝关节退行性关节炎伴距骨倾斜和中足旋前也可造成扁平足，在X线片中可以鉴别。
先天性或创伤性距舟关节炎可以导致扁平足和中足塌陷，创伤性跖跗关节炎后期也可表现为继发性扁平足，随着前足外展和背伸畸形的发生，第1，2，3跖跗关节可见骨赘形成。其他疾病如类风湿关节炎、糖尿病继发的神经性关节病（Charcot关节）、外周神经疾病等也可发生继发性扁平足，通过一系列体检、实验室等检查可以鉴别。
3、分期与治疗
年，Johnson和Strom首次对PTTD进行了分期：
Ⅰ期：肌腱轻度退变，长度正常。足踝内侧疼痛肿胀，足部无畸形，单侧足跟抬高试验阴性；
Ⅱ期：肌腱完全或不完全断裂，退变明显，“toomanytoes”征阳性，继发中后足畸形，畸形可逆。单侧足跟抬高试验阳性；
Ⅲ期：除了Ⅱ期所表现的之外，后足畸形不可逆，跟腓撞击引起足外侧疼痛（备注：年Myerson在此基础上，补充了第Ⅳ期：距骨外翻畸形伴踝关节退变）。
PTTD继发畸形的严重程度不同，治疗方案及预后有很大差异，所以正确评价疾病的分期对治疗起着决定性的作用，而患者的年龄、体重、活动量也是治疗方案选择的考虑因素。
非手术治疗的目的是消除临床症状，改善后足力线，阻止畸形的进一步发展。年，Williams首次报告非手术治疗非特异性胫后肌腱炎，方法有足弓支持、足浴、石膏固定、局部类固醇药物注射、限制活动休息等。
目前，通常采用的非手术治疗有冰敷、口服非甾体抗炎药、物理治疗、佩戴支具和穿矫正鞋等。非手术治疗3-6个月，症状未见明显改善，应积极手术治疗，防止畸形的进一步发生。
手术治疗PTTD的目的是消除临床症状，矫正足弓畸形及恢复足弓的生物力学功能。
根据解剖学结构，手术方式可分为两大类：
1、软组织重建或修复术：肌腱滑膜切除术、撕裂肌腱的直接修复、肌腱转移固定术、弹簧韧带修复术、内侧三角韧带修复术和跟腱延长术等；
2、骨性手术：跟骨内侧移位截骨术、外侧柱延长术、双关节和三关节融合术等。
不同分期的治疗方案
Ⅰ期：首先尝试非手术治疗至少3～4个月。急性肌腱炎患者用短腿石膏或石膏靴固定，如果症状加重，用定制的足踩矫形器(ankiefootorthosis，AFO)支持足弓，矫正畸形。跟腱拉伸和胫后肌腱肌力物理治疗也是非常有效的，非甾体抗炎药能减轻疼痛和肿胀。
非手术治疗无效后，手术探查，切除肥厚病变的腱鞘滑膜部分，肌腱本身有纵向撕裂或变细坏死时，进行部分切除、端端缝合或趾长屈肌腱转移予以加强。
Ⅱ期：早期患者可采用非手术治疗，应用定制的足踝矫形器（支具）或矫正鞋相关类产品来支撑和保护足踝，保持后足处于正常功能位置并限制距下关节的活动来防止畸形发生。
有学者对49例患者进行中期随访（平均时间20个月），临床结果令人满意，90%的患者临床症状得到显著改善，美国足踝外科协会踝后足评分(AmericanOrthopedicFootAnkleSoci-etyandankle-hindfootscore,AOFAS-AH)从56分提高到82分。
矫形器和矫正鞋针对非手术治疗Ⅱ期PTTD患者是一种理想的方式。通过随机对照试验观察发现，矫形支具联合小腿三头肌拉伸训练、离心和向心运动对减轻疼痛和提高活动度效果明显。而通过对患者肌电图的分析研究，非手术治疗时应该最大限度限制腓骨肌、小腿三头肌和胫前肌的活动。
Ⅲ期：手术的主要目的是重新排列扁平足畸形中错位的骨关节，固定松弛的各个关节，恢复中后足运动功能关系，维持足弓稳定，矫正畸形，消除中后足骨关节炎所引起的疼痛等相关临床症状。
单独的软组织重建术已不能消除临床症状和改变畸形，需要采用三关节融合术来纠正畸形，重建足弓。三关节融合可能会引起邻近关节的退变和疼痛，特别严重扁平足患者会出现外侧踝关节跟腓撞击引起的疼痛。
Ⅳ期：该期患者出现僵硬的足跟外翻畸形和踝关节骨性关节炎的改变，限制了距下关节和踝关节的活动，手术方式可选择三关节融合联合或不联合踝关节重建术。对该期患者的治疗方式文献报道较少，没有标准的手术方式。
对于后足外翻畸形严重不可逆合并踝关节骨性关节炎导致活动功能消失的患者，可采用胫距、跟距关节融合术，或全距关节融合术（三关节融合+踝关节融合术）纠正畸形、恢复足弓和减轻临床症状。
结合病史、症状、体征和影像学检查诊断PTTD并不困难。虽然临床分期和足部畸形程度对治疗起着指导性的作用，但治疗的方案也需要考虑患者伴随的其他疾病、年龄和患者预期的目标。治疗的目的是减轻疼痛和提高功能。通过限制活动、非甾体抗炎药物、矫形器、矫正鞋和物理治疗等非手术治疗对早期患者非常有效。
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