人工心脏起搏器是缓慢性心律失常非药物治疗的一种有效手段，目前安装起搏器的适应症仍以病态窦房结综合征（SSS）和房室传导阻滞（AVB）为主。起搏器术后有一定数量的患者会出现快速房性心律失常（RAT），包括房性早搏（PAC）、房性心动过速(AT)、心房扑动(AFL)、心房颤动(AF)等，这对患者术后的生活质量产生了一定影响，也受到国内外学者的 目前人们对于起搏器术后RAT的发生原因及机制尚未形成一致的认知，国内外众多学者经过大量临床研究，从不同角度阐释了可能的原因及机制，主要包括起搏器感知功能、起搏模式、心室起搏比例及心房起搏部位的影响等。
1.1起搏器感知功能异常 1.1.1起搏器感知功能异常致RAT的可能机制—形成竞争性心律 感知功能是起搏器内设定的一种感知器，它能随时检测患者一定幅度的自主心电活动，且感知后可抑制或触发起搏器发放1次起搏脉冲。当起搏器感知功能低下甚至无感知功能时，起搏器不能感知心房的自主除极波，按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，从而与存在的自身节律发生冲突，形成竞争性心律。当自身心律引发心房除极后存在相对不应期，如果此时起搏器发放起搏脉冲，就可引发AT，如果在心房易损期发放起搏脉冲，则可引发AF。 1.1.2影响起搏器感知功能的因素包括：起搏器感知灵敏度设置较低、电极置入部位发生心肌梗死、心电信号变异(如电解质紊乱、药物的影响等)、其他如导线异常、电路故障、电池耗竭、对磁铁的反应等。
1.2起搏模式 临床上置入心室按需起搏(VVI)起搏器术后AF的发病率明显高于置入心房按需起搏(AAI)或双腔起搏(DDD)患者,其原因可能是： 1.2.1心室起搏造成房室分离,心脏失去房室顺序收缩而引起心房压增高和心房扩大,心房的不均匀扩张增加了心房不同区域间有效不应期(ERP)的差异,导致心房电重构,最后引起AF的发生。 1.2.2心室起搏导致心电活动的室房逆传,即心室起搏后激动通过房室结逆传心房,干扰了心房正常的生物电活动,从而引起AT。
1.3心房起搏部位 传统的右心房起搏电极放置于右心耳（RAA）梳状肌上，但随着对生理性起搏的进一步认识，人们发现RAA起搏较之于心房其他部位，其有效不应期较短，房内传导时间延长，Ｐ波离散度增加，从而容易诱发快速折返性房性心律失常。
1.4其他相关因素 与基础心脏疾病，如冠心病、高血压、心功能不全、术前左房内径大小等因素相关。
2.起搏器术后RAT的处理2.1增加起搏器的敏感度2.1.1程控起搏器，增加起搏器感知敏感性： 通过降低感知灵敏度数值以增加感知灵敏度，可部分纠正感知不良。2.1.2改变起搏器电极导线模式: 如果起搏器采用双极导线，且感知为单极时，可以将感知设置为双极感知，同时将感知灵敏度提高。2.1.3针对原因进行相应纠正: 如停止应用相关药物、纠正电解质紊乱等。如果是临时起搏，需要调整电极导管；如果放置电极处发生心肌梗死，可重新选择电极放置位置。
2.2选择合理起搏模式—降低心室起搏比例 加拿大CTOPP试验结果表明与非生理性起搏器(VVI)相比，生理性起搏器(AAI/DDD)可显著降低术后AF的发生率，而DANPACE研究进一步表明对于病态窦房结综合征患者，AAI起搏比DDD起搏术后房颤的发生率低。这充分说明了降低心室起搏比例在防治起搏器术后房性心律失常中有着重要意义。目前降低心室起搏比例的方法包括：2.2.1起搏模式选择 对SSS而AV传导正常者,如能预测在脉冲发生器预期寿命内不会出现AVB，可选择单腔AAI起搏模式或先置入DDD起搏后程控为AAI模式,若后出现AVB，再程控为DDD模式。2.2.2起搏功能选择 对DDD起搏者,可通过对起搏器程控达到减少心室起搏的目的。①将DDD起搏的AV延迟程控至大于自主PR间期、或开启房室自动搜索功能,以降低心室起搏比例；②开启心室起搏管理(MVP)：MVP是最小化心室起搏策的一种方法，是增强的AAIR模式，可在AAIR和DDDR模式之间进行自动转换。MVP提供功能性AAIR起搏伴有心室监测及心室后备起搏，当发生AVB时，起搏模式自动转换为DDDR模式；而AVB消失时，立即恢复AAIR模式。
2.3药物治疗 除了常用的抗心律失常药物，如,β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮等外，近些年学者们逐渐发现了一些中药及原本并不是用来抗心律失常的药物,对起搏器术后RAT有一定的预防和治疗作用。2.3.1他汀类药物 目前许多研究结果显示炎症反应和氧化应激是AF发作、复发和持续的最主要因素，而他汀类药物除降血脂外，还能发挥抗炎、抗氧化、改善血管内皮细胞功能、影响血管生成、抑制心脏肥厚和左室重构、抑制神经内分泌激活，甚至直接影响细胞膜离子通道功能，提高心悸细胞电稳定性，从而发挥抗心律失常的作用。国内学者徐曙东、边波等学者通过临床研究，表明SSS合并AF患者起搏器术后强化应用他汀类药物起到了良好的预防AF的作用。 2.3.2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。 ACEI和ARB等药物通过其对肾素-血管紧张素系统的阻滞作用广泛应用于高血压治疗及相关靶器官的保护,很少涉及心律失常的治疗。近年来,相继的实验研究发现,ACEI和ARB与某些情况下AF的发生及预防有显著相关。ACEI和ARB可抑制心房重构基质，多数研究也支持这些药物治疗（即“上游治疗”）可为AF病人带来益处。此外，ACEI和ARB的降压、改善舒张功能、消除心室肥厚、抑制交感神经等作用也对预防AF发挥了重要作用。国内学者戚文航、李琳等通过临床试验，进一步表明了AECI和ARB可有效抑制SSS双腔起搏术后阵发性AF的发生。
2.4抗凝治疗 起搏器术后合并AF或/和AFL的患者应该根据患者的血栓风险评分进行抗栓治疗。由于无症状AF/AFL的患者比例大约为10-30％，甚至更高。起搏器术后的随访非常重要，能够发现无症状AF/AFL的患者，然后制定合适的抗栓策略。
2.5射频消融术治疗 有研究显示,慢快综合征中有些病例的RAT可能是由肺静脉和腔静脉内肌袖的快速、紊乱、连续或不连续的电活动驱动和触发心房所引起,电隔离相关的大静脉与心房的电传导关系,可以治疗这种RAT。现有研究表明经导管射频消融术后左房结构重构也可以逆转,而且消融术后短期内即可见到左房结构的变化，且术中所用的CARTO三维标测系统磁场低，对于起搏器工作未产生干扰,表明永久起搏器术后在CARTO标测系统指导下的射频消融安全可靠。
作者：杨东辉车倩文单位：福医院
大连医院
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