不明原因发热伴全身多关节肿痛，到底是什么病？
（中医针灸专家王俊富主任珍贵医案分享）
郭XX，女，30岁，已婚，职员，初诊日期:年4月8日。
主诉：不明原因发热2月，加重伴双膝关节、踝关节肿痛半月。
现病史：年2月25日因发热（T37.8℃）、胸骨后医院急诊科，考虑“反流性食管炎”，予输液治疗3天后症状缓解，未再发热。一周后左小腿脚踝部、左小腿屈侧出现2处蚕豆大小的红色结节，触之疼痛，未予重视，随后结节逐渐增多至数十个，蚕豆至核桃大小，对称分布，压痛明显，以双下肢伸侧为主，双上肢偶可见蚕豆大小的红色结节，同时结节疼痛加重，影响活动，于3月5日医院皮肤科，考虑“结节性红斑”，予抗过敏、抗感染等治疗后红斑消退、疼痛消失，于3月12日出院。3月18日患者再次出现发热，Tmax39.3℃，伴头痛、上腹痛，无头晕、恶心、腹痛、腹泻等，自行服药效果欠佳（具体药物不详），医院，服用中药3天后腹痛消除（具体药物不详），仍间断发热，体温波动在37.5-.9.3℃，午后（15时许）夜间（2时许）体温升高，发热后汗出明显。3月25日出现双侧膝关节、踝关节疼痛肿胀，严重影响日常活动，26医院风湿科，行相关免疫学及病原学检查后，诊断“未分化脊柱关节病布鲁氏杆菌病不除外”，予抗菌、解热镇痛等治疗后症状缓解后于4月4日出院。4月7日无明显诱因再次出现双膝关节、踝关节肿痛等症状，疼痛进行性加重，伴双侧肘关节、肩背部、髋部疼痛，无双侧腕关节、指/趾间关节、掌指关节、跖趾关节肿痛，膝踝关节活动轻度受限，影响行走，肘、肩、髋关节活动不受限，伴口干、汗多，无发热。为寻求系统诊疗就诊于我科。自发病以来，患者精神欠佳，精神差，纳食少，睡眠差，小便正常，大便次数多，每日4-5次。
查体：T:36.2℃，P:72次/分，R:20次/分，Bp：/81mmHg。神志清楚，语言流利，对答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹未触及压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。舌苔黄腻，脉滑数。
专科检查：游走性、对称性膝关节、踝关节肿大，压痛±阳性，关节功能障碍级别：II-III级，双侧肩胛骨内侧压痛阳性，双侧凉髌征（—），双侧肘关节、肩关节、髋关节无明显压痛，双侧指/趾间关节、掌指关节、跖趾关节、腕关节无压痛，L4、L3、L2、L1椎体及两侧压痛阳性，L5椎体、骶椎及骶髂关节无压痛。
辅助检查：1、（年3月26医院）血沉mm/L；C-反应蛋白.00mg/L；布氏杆菌抗体凝集试验阳性；补体C31.83g/L，补体C40.49g/L，抗O38.40IU/ml；结核杆菌抗体测定阳性；呼吸道九联检示：嗜肺军团菌抗体测定阳性，肺炎支原体血清学试验阳性；Th2（IL-4）0.06%，Treg（CD25+FOXP3）1.40%，Th1（IFN-γ）.10个/UL，Treg（CD25+FOXP3）13.96个/UL，Th1/Th.60，Th17/Treg0.76；抗心磷脂抗体34.83RU/ml；血尿便常规、生化系列、甲功、HLA-B27、TB-DNA、C12、血管炎筛查、类风湿筛查、发热筛查试验、抗ENA多肽谱、抗组蛋白抗体+抗核小体抗体未见明显异常未见明显异常。
2、（年4月5日市级疾控中心）血常规：白细胞总数12.6×/L，中性粒细胞比率70.3%，血小板总数×/L；血沉：mm/h；布氏杆菌抗凝集试验：阴性；肥达氏反应：（—），外斐氏反应：（—）。
3、（年4月9日住院腰椎MRI）腰椎生理曲度较小，序列齐整，椎体及椎间盘形态、型号未见异常，脊髓圆锥止于腰1水平，圆锥形态、信号均未见异常。
4、（年4月18日市级疾控中心）复查布氏杆菌凝集试验：RBPT阴性，SAT＜1∶25。
诊断：
中医诊断：痹症。
西医诊断：风湿性关节病。
西医诊断依据：双侧膝关节、踝关节游走性疼痛，活动轻度受限，影响行走。实验室检查：白细胞总数12.6×/L、血沉mm/L、C-反应蛋白.00mg/L升高，类风湿筛查、抗核抗体检查阴性。
鉴别诊断：
1、布鲁氏杆菌病（brucellosis）：简称布病，又称地中海弛张热，马耳他热，波浪热或波状热，是由布鲁氏菌引起的人畜共患性全身传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。人感染布氏杆菌后，病菌在人体中产生菌血症和毒血症，累及各个器官，慢性期多侵及脊柱及大关节。运动系统除侵及脊柱外还可侵及骶髂、髋、膝、肩关节。患者无接触史，复查布氏杆菌凝集试验两次均为阴性，可鉴别。
2、未分化脊柱关节病：⑴遗传学HLA-B27阳性1.5分。⑵临床表现：自发的或压迫骶髂关节引起的腰背痛，放射至臀部或大腿后部1分；胸痛、自发性或加压引起，或扩胸受限（≤2.5cm）1分；周围关节或脚跟痛1分；前眼色素层炎1分；颈椎或腰椎各方向活动受限1分。⑶实验室检查：血沉增快1分。年龄＜50岁：男性＞15mm/h，女性＞25mm/h；年龄≥50岁：男性＞20mm/h；女性30＞mm/h。⑷放射学：脊柱征象：韧带骨赘，椎体方形变，桶状椎体，Romanus或Andersson病灶，累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节1分。总计≥3.5分即达到诊断标准。本病评分2分，未达到未分化脊柱关节病诊断标准。
3、成人斯蒂尔病：成人斯蒂尔病是一种病因未明的，以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现的疾病，常伴有周围血白细胞和粒细胞增高、肝功能受损、淋巴结肿大等。根据症状、体征及实验室检查结果可鉴别。
4、莱姆关节炎（Lyme病）此病是由蜱传播的一种流行病。通常在蜱叮咬后3～21天出现症状。临床表现为发热，慢性游走性皮肤红斑，反复发作性不对称性关节炎，发生于大关节，可有心脏损害，多影响传导系统，心电图示不同程度的房室传导阻滞，亦可出现神经症状如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经瘫痪等。实验室检查循环免疫复合物阳性，血沉增快。血清特异性抗体测定可资鉴别。
5、风湿热：风湿热（rheumaticfever）是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。本病实验室检查有链球菌感染症状，X线检查无关节面破坏，可鉴别。
6、甲状旁腺功能亢进：是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变，由于身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏等都可能导致甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺功能亢进可导致骨痛、骨折、高钙血症等。辅助检查：1.颈部B型超声检查,在甲状旁腺的常见部位出现占位性改变，是目前首选的影像学检查方法。2.颈部CT或MRI：对于发现纵膈内异位甲状旁腺有较大意义。患者颈部甲状腺彩超无异常，可资鉴别。
辩证论治：本病证属中医“痹证”之湿热湿热痹阻证。
急性期：2月前有发热，伴口苦，饮食无味，纳呆，伴恶心未吐，关节肿痛以双侧膝、踝关节为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，舌苔黄腻，脉滑数。
缓解期：住院3周后，患者肌肉萎缩，骨节烦痛、僵硬，活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，腰膝酸软无力，眩晕，心悸气短，指甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。
治则：急性期：清热利湿，祛风通络。
缓解期：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。
处方：1、针灸穴位：
第1周:背部腧穴：肺俞、膈俞、脾俞、肾俞及华佗夹击穴
腹面腧穴：曲池，外关、合谷、足三里，阴陵泉，阳陵泉、三阴交、太冲、中脘、气海、关元
第2周：主穴：中脘、气海、关元、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、丘墟、太冲
配穴：肩髎、肩髃、肩贞、臂臑、梁丘、血海、鹤顶、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉。
第3-4周：主穴：中脘、气海、关元、合谷、足三里、三阴交、太冲。
配穴：鹤顶、犊鼻、内膝眼、阴陵泉、阳陵泉、丘墟。
操作：以上穴位均行针刺平补平泻法，每日1次，留针30分钟；
2、火罐以背部、腹部、膝关节局部为主，每日1次，留罐10分钟；
3、中药汤剂：急性期：桃红四物汤+四妙丸加减，处方如下：
当归10g川芎10g熟地黄10g赤芍10g
薏苡仁30g茯苓10g地龙30g桃仁10g
红花10g木瓜15g鸡血藤15g威灵仙30g
秦艽10g稀莶草15g姜黄15g苍术10g
黄芪10g防己10g乳香10g没药6g
*5剂，日一剂，水煎服，早晚温服，每次ml；
缓解期：四物汤合四君子汤加减，处方如下：
当归10g川芎10g熟地黄10g赤芍10g
党参15g炙甘草10g炒白术10g茯苓10g
黄芪30g威灵仙30g地龙15g片姜黄15g
木瓜15g生姜3片（当归黄酒炒后与其他饮片同煎）
*7剂，日一剂，水煎服，早晚温服，每次ml。
治疗经过：
第一周“调养气血”，腹面与背部穴位隔天一次针灸，主要目的是调养气血，患者病程较长，素体虚弱，治病第一步调养气血，阴阳和合，才有利于下一步扶正祛邪。第二周“急则治其标”，患者自发病一月后，相继出现双侧膝、踝关节肿痛、全身多关节肿痛，双侧肩胛骨内侧压痛等全身多关节症状，证属“活动期”，针灸、火罐配合中药汤剂（桃红四物汤+四妙汤加减）三管齐下，针对性解决全身多关节肿痛这一问题。
第三至四周“缓则治其本”，患者经过半月的治疗后，诊断明确，症状缓解，疾病进入“缓解期”，治疗以扶正为主。治宜：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。
患者出院两周后返院复查血细胞五分类、血沉、C-反应蛋白等结果均正常。患者膝、踝关节无肿胀疼痛，关节活动不受限，关节功能障碍级别I级。嘱患者：调畅情志、规律作息、注意局部保暖，不适门诊随诊。
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