常见的儿童下肢“弯曲”包括下肢旋转或下肢成角问题。下肢旋转问题包括足内旋(俗称“内八字”)和足外旋(俗称“外八字”)，下肢成角问题主要指膝内翻(“O”形腿)和膝外翻(“X”形腿)。为正确理解儿童下肢发育的旋转和成角过程，儿科医生需有相关下肢发育的生理解剖知识，并结合儿童发育的特点及详细的病史体检进行综合评估。

医院儿童保健科

大主任王华

副主任医师。从事临床工作26年，对儿童保健服务模式的探索和管理有较新认识，尤其对儿童生长发育、儿童早期发展水平评估、儿童心理行为发育异常指导、高危儿管理等较为深刻的见解。

1.下肢旋转的评估和诊断

下肢旋转从胚胎时期一直延续到生后，因此在正常发育过程中可见到下肢旋转。临床上为判断儿童下肢旋转问题，需要有评估的方法。

(1)病史采集:病史对于诊断及确定病因非常重要。常要询问母孕史、生产史及生长发育史(包括身高及身材比例、运动发育程序等)以及家族史等;儿童出现下肢问题的年龄及进展情况以及伴随症状(如疼痛、跛行、易摔、关节炎等);儿童特殊跪坐姿势(呈“W”形或喜坐于足);参加体育活动情况。

(2)体格检査:需仔细排除与儿童下肢旋转症状相关疾病，如髋臼发育不良，脑瘫等，特别注意下肢肌张力、步态、脊柱问题、髋外展及下肢对称性等。年Staheli研究例儿童与成人下肢发育过程后建立下肢旋转示意图沿用至今。Staheli下肢旋转示意图可帮助医生评估下肢旋转问题。旋转示意图能够提供有利于诊断的信息，且能评价旋转问题的严重性，常用的有4种(表2-6-4)。

2.下肢旋转的类型及处理

(1)足内旋:足内旋是儿童行走时足纵轴向内旋转，通常是双侧、对称性。FPA测量可确定是否存在足内旋。正常儿童足内旋主要有跖内收、胫骨内旋和股骨过度前倾三种情况。年龄是确定足内旋原因的重要因素。婴儿足内旋常由跖内收或伴有胫骨内旋造成;幼儿足内旋主要与胫骨内旋有关，可累及一侧或双侧;学龄前儿童(尤其是女童)足内旋则多因股骨过度前倾(股骨内旋)所致。若两种以上原因同时存在则足内旋显著。体格检查即可确定足内旋及其原因，一般不需影像学检查。多数儿童自行恢复，除非存在僵硬性跖内收(即跖内翻)或程度严重且持续至10岁，故应随访进展情况。

1)跖内收:年Henke首先报道跖内收，为最常见的先天性足部外观异常问题。活产婴儿中的发生率约为0.2％o～1％o，男婴多于女婴，左侧多于右侧，双胎、早产为其危险因素。跖内收主要由胎儿宫内姿势所致。体格检查表现为前足内收，后足位置正常;足外缘凸出，内缘凹进;踝关节位置正常;行走时呈内旋步态;足中轴线偏向外侧足趾。足部检查时应特别注意前足的柔韧性，若前足被动外展能使前足越过正中位置，即为柔韧性跖内收;能达到中线位置为部分柔韧性跖内收;不能达中线位称僵硬性跖内收或跖内翻。跖内收需和马蹄内翻足区分，后者的足跟呈内翻状，从足底面观察足呈肾形。

通常儿童跖内收不需辅助检査，若4-5岁后仍存在跖内收或伴有疼痛则需进一步检查。大多数生后即有的柔韧性跖内收不需治疗，85％-90％的儿童通过拉伸治疗，1岁内可恢复正常;若8月龄后仍存在中度以上跖内收或呈内翻状，则需要石膏或绷带治疗。一般不推荐进行外科治疗，但若3-4岁后仍存在严重跖内收病例宜手术治疗。

2)胫骨内旋:是学步幼儿(1-2岁)足内旋的最常见原因。胫骨内旋通常为双侧性，若为单侧，则左侧多见。体格检查发现儿童行走时足尖向内，FPA及TFA均为负值。胫骨内旋的儿童易摔跤或跌撞，喜跪坐于足上。发生胫骨内旋的原因可能与胎儿期宫内姿势、俯卧立的睡姿及跪坐姿有关。胫骨内旋可以通过影像学检査确诊，如超声或CT，但一般不作为诊断常规。儿童生理性胫骨内旋可随年龄增长在4岁左右自行矫正，任何非手术治疗均无效。若胫骨内旋持续至8岁，胫骨内旋显著或有功能缺陷者(如TFA为负值，且＞-15°)，或胫骨内旋为非对称性，两侧TFA差异超过10°者均需转诊骨科治疗。

3)股骨过度前倾:胎儿宫内的姿势使生后双侧股骨对称地处于前倾位(即股骨头和颈相对于股骨其他部分向前成角)或股骨内旋，女童多于男童，并有家族倾向。一般新生儿股骨前倾的角度约30°-40°，随着年龄的增加每年减少1°-2°，8岁时达成人水平(约15°)。

股骨过度前倾常在儿童3岁后出现股骨内旋，5-6岁时明显，而后逐渐减轻。儿童跪坐时呈“w”形;步态笨拙常跌倒，跑步时呈“打蛋器样”。体格检查可发现儿童站立或行走时髌骨、膝和足均指向内侧，FPA负值;如伴代偿性胫骨外旋时足内旋则可减轻，但行走时膝仍指向内侧;髖内旋弧度增加(约90°)，髋外旋受限(严重者0°)。髋内旋70°～-80°为轻度前倾，80°-90为中度，超过90°为重度。

80％以上股骨过度前倾或股骨内旋儿童可自行矫正，但应定期6～12个月测定髋旋转弧度。股骨过度前倾是一良性过程，常不需特殊处理，非手术治疗亦无效。8岁后仍有股骨过度前倾(髋内旋＞80°)，具有严重外观和功能障碍者需转诊骨科治疗。

尽管CT检查是客观评价股骨前倾的最佳方法，但股骨过度前倾多为发育过程的问题，不需要CT检查，除非评估复杂性的髋部畸形。

(2)足外旋:较足内旋少见。与发生足内旋机制相反，幼儿行走时因出生时髋外旋挛缩或股骨前倾角度不足致髋外旋＞70°，形成足外旋。目前认为髋外旋挛缩亦由胎儿期宫内姿势所致，行走1年后可逐渐改善。2岁后的足外旋可能是由于股骨前倾角度下降或胫骨外旋造成，多在8岁内自行缓解。进展性和不对称性足外旋应转诊至骨科以排除髋关节发育不良、股骨头骨骺滑脱、髋内翻或进展性的扁平足等的发生。

1)股骨后倾:婴儿早期常见股骨后倾，多继发于宫内姿势致髋关节外旋挛缩或肥胖儿童。若为单侧性股骨后倾，多见于右侧。儿童站立时足向外转90°时股骨后倾更为明显，俗称“卓别林样足”。体检发现髋外旋弧度增加达90°，内旋弧度下降。儿童行走后股骨后倾可逐渐自行矫正，若2-3岁后仍无好转应转诊骨科。

2)胫骨外旋:常见于4-7岁儿童，常单侧出现，以右侧多见。胫骨外旋常引起髌、股骨关节不稳定、疼痛等功能障碍，可随年龄增加而加重。疑诊胫骨外旋者宜转专科诊治，因胫骨外旋多与神经肌肉疾病有关，如脊髓灰质炎、脊髓发育不良等。

成角畸形指肢体远端与近端出现畸形角度。内翻是指肢体远端部分向内与躯干的中线成角，外翻是指肢体远端部分离开中线的成角。下肢的成角畸形可见于髋、膝及踝部，而以膝部成角在儿童中最为常见。膝内翻、膝外翻的成因有生理性和病理性两类。

1.临床表现

(1)膝内翻:正常站立位时内踝并拢，双膝亦应并拢。如站立位时两侧膝关节分开即提示膝内翻(“O”形腿)，膝间距越大(股骨内髁之间距离)，膝内翻越严重。1～2岁幼儿可有生理性膝内翻，即因胎儿宫内姿势使股骨、胫骨弯曲。儿童可表现足尖行走并易摔跤。如同时存在下肢内旋时，如胫骨内旋，可加重膝内翻。如膝内翻不遵循正常生理性过程演变或两侧不对称时应转诊至专科。

(2)膝外翻:儿童直立位两膝并拢时测量两间距离，提示膝外翻(“X”形腿)及程度。2岁后儿童可有生理性膝外翻，2-4岁最为明显，可持续至7岁。儿童膝外翻时走路笨拙，易出现双膝摩擦，常不愿参加体育活动。若儿童身高正常、对称性膝外翻＜15°、两踝间距＜8cm则不需处理。若8岁后仍有大于15°的膝外翻，且不对称，应排除病理性因素，需转诊至专科。

2.诊断及处理膝内翻或外＞8cm，身高P25th，进行性加重或不对称者，下肢前后位X线摄片检查可了解下肢主要关节和各骨骺情况。定期随访生理性下肢成角的儿童，多数婴幼儿的膝内翻和学龄前儿童的膝外翻可自行矫正。矫形鞋、支具和夜间夹板常常无效。若7-8岁后仍存在进行性加重的膝内翻或外翻(超过15°)伴疼痛、不对称畸形或下肢不等长时，需转专科治疗。

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