在ICU，室性心律失常的处理常较房性心律失常复杂得多，这是因为治疗有时比疾病本身给患者带来更不良的影响，以及重症患者可能对这些心律失常耐受性更差。快速性室性心律失常（如室性心动过速）要立即处理，尤其是对于存在严重基础心脏疾病的患者。几乎所有治疗室性心律失常的抗心律失常药物都可能诱发心律失常（致心律失常作用），以及种种其他的不良或危及生命的副作用。因此，室性心律失常的处理应限于那些引起血流动力学损害或有基础心肌疾病的患者。

一般而言，心室率越快、心律失常持续时间越长、发作频率越高、血流动力学损害越严重（如低血压、晕厥），这种心律失常恶性程度越高，治疗就越重要。另外，室性心动过速应始终注意基础冠状动脉疾病所导致的心肌缺血。

至于心脏性猝死、非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，不论伴或不伴心室功能不全，它们评估和处理的细微差别不在本节谈论的范围。然而，发生严重的室性心律失常应该而且需要向电生理学家咨询，以确定是否有药物治疗指征、评价药效，并考虑进一步的治疗措施，包括植入性除颤器和经静脉消礅治疗。无明确心脏病史的患者突发心脏性猝死和持续性室性心动过速时，应仔细检查有无心脏疾病，特别是缺血性心脏病。可能需要心导管冠状动脉造影检查。

室性异位搏动（室性期前收缩）

无症状性的室性异位搏动（也就是室性期前收缩[PVCs]）通常不必治疗，特别是许多研究证实在某些人群中治疗非致命性室性心律失常治疗既无效，又有潜在严重的副作用。室性期前收缩通常是良性的，尢需治疗。然而，室性期前收缩的发生提示可能有地高辛中毒、电解质失衡或其他代谢失衡，特别是低钾血症、低镁血症、碱中毒、高钾血症、低氧血症和缺血。纠正这些异常通常可消除室性期前收缩。高儿茶酚胺状态，包括在ICU治疗、近期手术和长期疼痛，可致室性期前收缩。B阻滞剂有助于减少这些患者室性期前收缩发作的频率。

即使是有心肌缺血的患者，单灶性室性期前收缩、二联律和成对的室性期前收缩通常不需治疗。对于持续性或非持续性室性心动过速伴血流动力学紊乱的患者，应给予抗心律失常药物治疗。然而，室性心律失常短期治疗的指征比长期抗心律失常治疗的指征宽松得多，对于情况不稳定的lCU患者，短期治疗以抑制室性期前收缩可能是合适的。在伴室性期前收缩的充血性心力衰竭患者，室性期时收缩可引起心搏出量减少，频发的室性期前收缩可能导致心输出量下降。抑制期前收缩可能有助于增加心输出量。利多卡因静脉给药常可达到这个目标。普鲁卡因胺和奎尼丁作为替代药物基本上不再应用，因为它们的长期和短期毒性超过了任何想得到的益处。

利多卡因中毒最常见于那些老年、肝功能减退或充血性心力衰竭的患者，而且利多卡因致心律失常作用很小。奎尼丁和普鲁卡因胺均可引起尖端扭转性室速，使室性心律失常恶化；应用时要仔细考虑治疗适应证，并需要密切监

护患者。B阻滞剂特别适用于高儿茶酚胺状态（如心动过速、兴奋和高血压）的患者，可减少室性期前收缩、减慢心率、降低血压。

室性心动过速

室性心动过速指连续出现3个或3个以上室性期前收缩，是最常见的折返型心动过速。与持续性室性心动过速相比，非持续性室性心动过速持续时间短于30秒，可白行终止。室性心动过速最常见于心肌缺血，但瓣膜性心脏病、心肌炎和其他类型的心脏病也易发生这种心律失常。不论是否是给予奎尼丁或其他延长QT间期药物（如三环类抗抑郁药物）．QT间期延长的患者可发生尖端扭转性室速。这种心律失常呈多形性室性搏动，每次搏动伴有电轴逐渐漂移，QRS波动起伏(图-1)。快速性室性心动过速常恶化成心室颤动。

有基础心脏病的室性心动过速应予治疗。伴急性心肌缺血或心肌梗死的非持续性室性心动过速，至少在最初24~48小时给予抗心律失常药物治疗。而对于健康的20岁术后患者出现类似的心律失常可能只需观察，不必治疗，或给予B肾上腺素阻滞剂以降低过度的儿茶酚胺活性。电解质失衡（尤其是低钾血症、低镁血症和碱中毒）和低氧血症使心室兴奋性增加，因此可诱发室性心律失常。此外，有证据表明即使无低镁血症，补充镁剂也可减少或防止室性心律失常的发生。发生室性心律失常的ICU患者还应考虑地高辛巾毒、酒精戒断和缺血。

一般情况下，持续性室性心动过速出现血流动力学不稳定如晕厥、意识模糊、低血压、充血性心力衰竭或胸痛时，应立即用l00-J电能进行电复律。如果反复试用各种药物治疗，患者将发生持续性心肌缺血或低血压，可致病情进一步恶化，共至心室颤动。随着心室缺血的加重，稳定病情将会越来越困难，继而可发生顽固性心室颤动和死亡。

室性心动过速的药物复律可用于那些能耐受这种心律失常而无胸痛、低血压和充血性心力衰竭的患者。初始治疗是用利多卡因（l-2mg/kg静脉推注），随后1-4mg/min静脉输注维持治疔。如果利多卡因无效，可换用普鲁卡因胺，静脉给负荷剂量(-mg，以50mg/min速度注射)，继以2-4mg/min静脉输注

维持。胺碘酮静脉给药是另一个有效的替代方案，应用日益频繁，现在被推荐为高级心脏生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport，ACLS)顽固性室性心律失常的初始抗心律失常药物治疗。胺碘酮的负荷给药程序相对复杂：10min

静脉注射mg，随后Img/nun静脉维持6h；,再减至0.5mg/min维持18h。如果室性心动过速复发，可重复应用胺碘酮负荷剂量。溴苄胺(hretylium)是另一种Ⅲ类抗心律失常药，来源困难。在某些患者超速起搏也有助于控制室性心律失常。

尖端扭转性室速或伴QT间期延长的多形性室性心动过速治疗策略不同。这类患者不应给予那些能延长QT间期的抗心律失常药物，如Ia类（如奎尼丁、普鲁卡凶胺）、lc类（如氟卡尼、普罗帕酮）和一些Ⅲ类（如胺碘酮、索他洛

尔）。如果在应用这些药物中发生这种心律失常，应停用这些药物。异丙肾

：腺素或心室超速起搏可能有助于抑制诱发此类心律失常的异位搏动和缩短QT间期。这与其他室性心律失常不同。B肾上腺素能激动剂可使后者恶化。

应用埋藏式除颤器治疗室性心律失常的指征在快速改变。在ICU相关性室性心律失常急性发作处理中，它们并不常植入。而那些心肌梗死后或心肌病伴左心室功能减退、复杂的室性心律失常伴心功能抑制以及有基础心脏病的心律失常性猝死的高危患者是植入埋藏式除颤器合适的对象。在ICU，埋藏式心脏除颤器使心律失常处理更为复杂，包括引起起搏器介导性心动过速，在ICU中对各种房性心动过速误放电引起不恰当的治疗。紧急情况下，在埋藏式心脏除颤器连续误放电时，将磁铁置于埋藏式心脏除颤器上通常可抑制除颤器发放电击。当植入埋藏式心脏除颤器的患者在lCU中心律失常发生增加时，应该由电生理学家检测，询问他们的除颤器，以确定心律失常的程度和类型，潜在地修正设备的程控以更好控制节律。