由于不典型大汗腺增生性病变受 　　不典型大汗腺增生性病变没有明确的定义及诊断标准，在认识上有一定模糊，缺乏诊断经验，平时的免疫组化亦不能提供帮助。在诊断的时候有一些难点、误区及陷井，引起困惑和引发思考。大汗腺化生（apocrinemetaplasia）是建立在组织细胞水平的概念，是一个固有腺上皮被大汗腺细胞替代的过程，具有大汗腺细胞的所有形态学特征，GCDFP-15阳性。大汗腺细胞免疫组化特征：LCK(+)、EMA(+)、AR(+)、GCDFP-15(+)、ER(-)，PR(-)、bcl-2(-)、CK5/6(-)、CK14(-)、S-(-)、d-PAS（+）。 　　“正常”大汗腺细胞核位于基底，中-大、一致，圆-卵圆形，泡状，核膜增厚光滑，染色质均匀颗粒块状，有明显一致的核仁，可较小而深染、核仁不明显，核分裂象罕见。胞质有特征分三种：A型：胞质嗜酸性颗粒状，常于腔缘侧浓集，可有胞突。B型：胞质淡染-透明，呈泡沫-空泡状，可有较大的空泡。中间型：嗜酸性颗粒分布紊乱，出现大小不等的小空泡。 　　 　　不典型大汗腺细胞，观察细胞核的特征最为重要：1、细胞核增大（面积3倍、直径1.7倍；2、核仁增大、多个核仁；3、细胞核深染（可重复性差）；4、细胞核膜不规则（可重复性差）4条中满足上2条就考虑有不典型性。可供参考的特征有：1、核分裂增多；2、胞质变淡，泡沫-空泡化；3、坏变-坏死细胞。参照对象是“正常”大汗腺细胞。 　　不典型大汗腺增生性病变：不典型大汗腺腺病（腺管增生、排列拥挤，细胞增数多）；不典型大汗腺型导管增生（大汗腺细胞增生，腺管膨大，出现异常结构）；不典型大汗腺腺病可发生不典型大汗腺型导管增生，与低级别大汗腺型导管原位癌的形态学改变类似。一、不典型大汗腺腺病 　　不典型大汗腺腺病病变范围较大(4-8mm？)；融合结节状；小腺管密集的、挤压，不规整；大汗腺细胞有不典型性；扩张的腺腔可有分泌物和钙化；有肌上皮细胞。诊断的难点包括：确定不典型大汗腺细胞；有无不典型大汗腺型导管增生；有无低级别大汗腺型导管原位癌；是否存在腺管内扩散(浸润)；如何与浸润性大汗腺癌鉴别？二、不典型大汗腺型导管增生 　　不典型大汗腺型导管增生导管膨大，衬覆大汗腺细胞增生；一般不会出现典型结构上的异型性（如筛孔状、条带状和拱形结构）；不同程度结构异型性，细胞复层化、核拥挤，微乳头、条索状、筛状、实性；增生细胞可核深染增大不明显；管腔内出现明显脱落散离的细胞、坏死及核分裂象增多；病变范围在2-4mm。O’Malley等不考虑组织学结构：细胞核较正常增大3倍；核仁增大，多个核仁；细胞核膜轻度不规则；细胞核染色质细腻；缺乏坏死，可有灶区凋亡；病变范围4mm。Tavassoli等考虑组织学结构，细胞学特征：结构特征（筛状、微乳头、实性），范围2mm。诊断的难点：不典型大汗腺细的辨认；结构异型性的判定；病变范围的估计；有无低级别大汗腺型导管原位癌；是否存在腺管内扩散(浸润)；如何与浸润性大汗腺癌鉴别。诊断思考 　　细胞学异型的判断不同于常规；结构异型性缺乏极向排列；结构上的异型性不常不典型；参考普通导管内增生性病变的标准?主要根据细胞学(特别是核)上的异型性；需结合结构异型性，特别是低核级；考虑病变大小(2-4mm)。病理与临床联系 　　粗针穿刺标本：建议进一步手术切除病变，避免取材问题而导致更严重的病变（如DCIS）未被切除。手术切除及麦默通标本：需充分取材，甚至全部取材，除外癌变。 　　低级别大汗腺导管原位癌　Tavassoli根据细胞核及结构特征，结合病变范围(2mm)。O’Malley主要依赖细胞核特征及病变范围(4mm)。诊断的难点主要有不典型大汗腺细胞的辨认；肿瘤性大汗腺细胞核级的判定；结构异型性的判定；病变范围的估计。细胞核的分级

　　大汗腺型DCIS分级低级别：细胞核1-2级，无坏死（细胞轻-中度异型，无坏死）；高级别：细胞核3级，有坏死；中级别：介于低级别和高级别之间，细胞核中度多形，有坏死，或细胞核3级，但无坏死。

低级别DCIS与不典型增生的鉴别 　　缺乏标准，参考导管增生性病变；细胞学改变相似，低级别核，无坏死，结构异型性起到关键作用；病变大要提高警惕；经验有限，保守诊断，没把握诊断“不典型大汗腺增生”，建议会诊。诊断思考 　　低倍镜下注意病变分布方式及范围；中倍镜下掌握病变结构特点；高倍镜下判断细胞学特征(特别是核)；免疫组化确定有无肌上皮细胞；综合全部信息进行诊断；







































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